Deux lésions radio-opaques sur l’orthopantomogramme

Deux lésions radio-opaques

sur l’orthopantomogramme

B. Laure, A. Chabut, D. Goga

Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Trousseau, 37044 Tours Cedex.

Tirés à part : B. Laure, à l’adresse ci-dessus.

E-mail : laure@med.univ-tours.fr

OBSERVATION

Un homme de 27 ans a été vu dans le service de chirurgie

maxillo-faciale pour le bilan de 2 lésions radio-opaques

se projetant dans la région de la branche montante gauche

de la mandibule dans un contexte de douleur et

d’oedème de la joue gauche (fig. 1). Le praticien qui avait

adressé ce patient avait retenu le diagnostic de lithiase de

la glande parotide gauche. Le patient ne prenait pas de

traitement et n’avait aucun antécédent. Trois mois auparavant,

il avait présenté une douleur localisée dans l’oropharynx,

la joue, la région sous-mandibulaire gauche associée

à une otalgie homolatérale. Depuis cet épisode, il présentait

de la fièvre (38,5 􀁱C) environ 2 fois par semaine.

À l’examen, on ne retrouvait qu’une douleur provoquée à

la palpation de la joue et de la région sous-mandibulaire.

Il n’y avait pas d’adénopathie cervicale. L’examen endobuccal

était normal. L’indication de parotidectomie superficielle

était posée à la fin de la consultation.

Une IRM a été réalisée sans retrouver de lithiase parotidienne

ni de dilatation canalaire. Le radiologue a alors réalisé

un scanner avec injection de la région parotidienne.

Mais la parotide et son environnement étaient normaux.

L’orthopantomogramme a été refait ; il mettait en évidence

les deux mêmes lésions radio-opaques. Des radiographies

standards selon différentes incidences ont révélé que les opacités

étaient situées en dehors de la région parotidienne

(fig. 2a et b). Les clichés dynamiques sous scopie montraient

que les 2 lésions étaient mobiles lors de la déglutition.

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ? QUEL EST VOTRE TRAITEMENT ?

Figure 1 : Les deux opacités sur le panoramique dentaire.

Figure 2 : a et b) Différentes incidences radiographiques

montrant que les opacités siègent en

dehors de la région parotidienne.

a b

B. Laure Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.

368

RÉPONSE

Le premier scanner a été réexaminé avec attention et les

2 lésions, évidentes, étaient situées dans la loge amygdalienne

gauche (fig. 3a, b et c). Dans la loge amygdalienne

droite, des microcalcifications étaient également

visibles.

Le diagnostic est celui d’une lithiase amygdalienne

(« tonsillolith » des Anglo-Saxons).

Sous anesthésie générale, après une incision à la face

postérieure du pilier amygdalien antérieur, 2 lithiases

amygdaliennes ont été enlevées sans difficulté (fig. 4). La

même technique a été appliquée du côté controlatéral

pour extraire les microcalcifications.

L’orthopantomogramme postopératoire a confirmé

l’exérèse des 2 lésions.

Le patient a été revu en consultation à 1 mois et à

3 mois. Depuis l’intervention, les douleurs ont disparu et il

n’y a eu aucun épisode fébrile.

DISCUSSION

Si les microcalcifications des grosses amygdales sont fréquentes,

les lithiases amygdaliennes sont très rares. Dans

une revue récente, Ram n’a retrouvé que 26 cas publiés

dans la littérature anglo-saxonne entre 1920 et 2003 [1].

Ces lithiases amygdaliennes sont appelées tonsilloliths

dans la littérature anglo-saxonne mais ne semblent pas

avoir d’équivalent en français.

Ces lithiases sont composées de sels de calcium et se

formeraient à partir du matériel caséeux des cryptes

amygdaliennes et des filaments des germes saprophytes

[2]. Elles sont plus fréquentes chez l’adulte jeune que

chez l’enfant et surviennent 2 fois plus fréquemment

chez l’homme que chez la femme [1]. Les patients présentant

des lithiases amygdaliennes peuvent être asymptomatiques

et le diagnostic est fait par hasard sur des

panoramiques dentaires réalisés pour une autre pathologie.

Elles peuvent aussi être symptomatiques et provoquer

des douleurs chroniques de la gorge, une toux

irritative, une dysphagie, des otalgies, une halitose, une

sensation de corps étranger dans la gorge, des épisodes

récurrents d’amygdalite, des ulcérations de l’amygdale

[3-5]. Ces symptômes et les images inhabituelles sur le

Figure 3 : a, b et c) Scanner en coupes axiales, coronales et sagittales montrant les deux opacités de la loge amygdalienne gauche.

a b c

Figure 4 : Vue opératoire des deux lithiases amygdaliennes.

Vol. 106, no 6, 2005

369

panoramique dentaire qui se projettent sur le ramus

peuvent être source d’erreurs diagnostiques.

Les diagnostics différentiels sont les pathologies de

l’amygdale (infections aiguës et chroniques, tumeurs), le

syndrome de Eagle, les lithiases parotidiennes, les corps

étrangers et les calcifications vasculaires. Le scanner rétablit

le diagnostic à condition d’examiner les loges amygdaliennes.

Le traitement est chirurgical et l’exérèse de la lésion est

facile. S’il existe un aspect d’amygdalite chronique il faut

réaliser une amygdalectomie.

RÉFÉRENCES

1. Ram S, Siar CH, Ismail SM, Prepageran N. Pseudo bilateral tonsilloliths:

a case report and review of the literature. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004;98:110-4.

2. Pruet CW, Duplan DA. Tonsil concretions and tonsilloliths.

Otolaryngol Clin North Am, 1987;20:305-9.

3. Sezer B, Tugsel Z, Bilgen C. An unusual tonsillolith. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2003;95:471-3.

4. Neshat K, Penna KJ, Shah DH. Tonsillolith: a case report. J Oral

Maxillofac Surg, 2001;59:692-3.

5. Revel MP, Bely N, Laccourreye O, Naudo P, Hartl D, Brasnu D.

Giant tonsillolith. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1998;107:262-3.

INFORMATION

EBOMFS-Announcement

INTRODUCTION: The European Board of Oro-Maxillo-Facial

Surgery (EBOMFS) in common with other European Boards

of recognized UEMS-Specialties is conducting RQ (Recognition

of Qualification) – Assessments. The European Board

exists to enhance the standards of training and practice

through different means. Among those is the EBOMFS –

Assessment, which will give the title of “Fellow of the

EBOMFS“. The Assessment is voluntary and does not affect

free movement of doctors in Europe.

ELIGIBILITY: Candidates for the R.Q. – Assessment must

satisfy one of the three following terms.

— Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery

in one of the countries of the E.U. where the specialty is

based on a medical and dental degree.

— Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery

in one of the countries of the E.U. where the specialty is

based on a medical degree.

— Recognized specialists in oral and maxillofacial surgery

in one of the countries of the E.U. where the specialty is

based on a dental degree, provided this specialist also holds

a medical degree.

The candidate for the R.Q. – Assessment shall have been

a recognized specialist in oral and maxillofacial surgery for

at least 3 years. It shall be demonstrated that he or she has

effectively practised oral and maxillofacial surgery during

this period. It shall be proved that he or she has shown continuing

scientific and/or continuing medical training interest

in the specialty.

STRUCTURE: The assessment will be in three parts.

1. Curriculum vitae and logbook in English.

2. Multiple Choise Exam (MCQ) in simple English.

3. Oral interview of the candidate.

The Oral Examination will be carried out using one out of

the following four languages: English, French, German,

Spanish. Exceptionally, if the candidate cannot cope with

any of these four languages and do not agree with the

offered suggestion should contact the Secretary General

for further proposals in order to find appropriate examiners

for Oral Assessment. The oral interview will last one hour

and consists of two parts:

A. Questions convering the whole scope of the specialty.

B. Case report. Each candidate must be ready to present

three well documented personal cases: (using slides, photographs,

medical imaging, casts, histology, laboratory findings

etc…).

Candidates who do not pass the first part will not be permitted

to enter the second part. Each part of the assessment

will be conducted by a panel of three assessors

selected by the board. The chairman of each jury will be

from the same country as the candidate. The decision of the

assessors will be final.

The fee for the assessment will be 400 € payable with the

application for the assessment. A copy of the bank draft

or a cheque must be enclosed. The fee cannot be refunded.

The deadline for Application for the 2006 Assessment will

be the 1st of February 2006. The assessment will take place

just before the XVIII EACMFS – Congress in Barcelona,

Spain, from Sept. 12th to Sept. 16th, 2006. Specialists

wishing to enter this assessment or wishing to obtain

further instructions and application forms should contact

the Secretary General of EBOMFS of their national representatives.

Helsinki 2005

Secretary General, EBOMFS/UEMS, Dr. Risto Kontio

European Board of Oro-Maxillo-Facial Surgery

(EBOMFS), Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Helsinki

University Hospital, 00029 HUS, FIN, pfl: +358 9 47188212,

pvt: +358 00 400292, fax: +358 9 47188505, email:

risto.kontio@hus.fi

Carcinomes des lèvres

Observation

Monsieur G.B., aˆge´ de 42 ans, a e´te´ adresse´ a` la consultation

car il pre´sentait depuis un mois une geˆne pharynge´e de type

angine.

Les seuls ante´ce´dents notables e´taient d’ordre dermatologique

et assez re´cents : pitiriasis rose´ de Gilbert associe´ a` un

prurigo, deux e´pisodes de prurit ge´ne´ralise´ conside´re´s

comme une gale et traite´s par ivermectine (StromectolW) a`

neuf reprises en l’espace de deux mois.

L’examen clinique endobuccal retrouvait des le´sions multiples

et he´te´roge`nes avec notamment des le´sions ulce´re´es

des deux loges amygdaliennes, pre´dominant a` gauche

(fig. 1), trois ulce´rations infracentime´triques sensibles a` la

palpation situe´es a` la jonction palais dur – palais mou de

part et d’autre de la ligne me´diane (fig. 2). Enfin, le patient

pre´sentait une discre`te inflammation du frein de le`vre

supe´rieure.

La palpation cervicale mettait en e´vidence une ade´nopathie

spinale gauche indolore.

Figure 1. Aspect inflammatoire et tume´fie´ des deux loges amygdaliennes

(fle`ches).

Figure 2. Le´sions ulce´re´es du palais (fle`ches).

* Auteur correspondant.

e-mail : cchossegros@ap-hm.fr

Rec¸u le :

4 fe´vrier 2009

Accepte´ le :

2 avril 2009

Disponible en ligne

12 mai 2009

Images

180

0035-1768/$ - see front matter 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

10.1016/j.stomax.2009.04.001 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183

L’examen ge´ne´ral retrouvait de manie`re concomitante des

le´sions cutane´es e´rythe´matomaculeuses au niveau des bras

(fig. 3).

A`

noter que monsieur G.B., divorce´ et sans enfants, e´tait en

cours de sevrage alcoolique.

Les examens biologiques re´alise´s jusqu’alors e´taient

normaux : he´mogramme, bilan he´patique, se´rologies VHC,

VHB, VIH 1 et 2.

Quel est votre diagnostic ?

Des ulce´rations « douteuses » de la cavite´ buccale

Figure 3. Le´sions cutane´es sie´geant au niveau des bras.

181

Il s’agit d’une syphilis secondaire.

Le diagnostic a e´te´ retenu devant l’association de le´sions

polymorphes de la cavite´ buccale, avec une atteinte cutane´e

et des signes ge´ne´raux, la positivite´ des se´rologies et l’orientation

homosexuelle recueillie lors de l’interrogatoire.

En effet, les pe´ne´trations e´taient prote´ge´es mais pas les

rapports oroge´nitaux, mode de contamination le plus probable

chez ce patient et le plus probable dans le cadre de

l’e´pide´mie actuelle de syphilis chez les hommes qui ont des

rapports sexuels avec des hommes. Ve´ritable fle´au depuis la

fin du xve sie`cle jusqu’a` la seconde guerre mondiale et

l’apparition de la pe´nicilline [1], le diagnostic de syphilis

n’est plus assez e´voque´ de nos jours. Il s’agit pourtant d’une

affection en recrudescence depuis une dizaine d’anne´es,

notamment dans le milieu homosexuel, en particulier du

fait de l’absence de protection lors des rapports oroge´nitaux

[2].

Par ailleurs, il existe une forte corre´lation entre la maladie

syphilitique et l’infection par le virus de l’immunode´ficience

humaine (VIH) [3]. Non seulement la co-infection paraıˆt plus

agressive qu’une mono-infection, le VIH accroissant le nombre

et la fre´quence des ulce`res ge´nitaux, prolongeant les

phases primaire et secondaire, et pre´cipitant le stade de

neurosyphilis, mais en plus, il semblerait que la syphilis orale

favorise l’infection au VIH.

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible cause

´e par un spiroche`te, le Treponema pallidum. La contamination

est pratiquement toujours sexuelle et directe [4]. La

cavite´ buccale est le site extrage´nital le plus commune´ment

atteint : 12 a` 14 % pour la syphilis primaire [2].

L’e´volution de la maladie se fait en trois phases : primaire,

secondaire, phase de latence, tertiaire [4].

La syphilis primaire survient apre`s une pe´riode d’incubation

d’environ 20 jours suivant la contamination. La principale

symptomatologie en est le chancre, re´alisant une

e´rosion, voire une ulce´ration classiquement indolore, avec

une induration marginale et dont la cicatrisation est

spontane´e en six a` huit semaines. Il existe une ou plusieurs

ade´nopathies satellites pouvant persister plus longtemps.

La syphilis secondaire de´bute 60 jours apre`s la contamination

et peut durer jusqu’a` trois ou quatre ans en l’absence de

traitement. C’est la phase de ge´ne´ralisation de la maladie,

commune´ment appele´e « la grande simulatrice » compte

tenu de manifestations buccales, syste´miques et cutane´es.

Les manifestations buccales de la syphilis secondaire sont

superficielles, disse´mine´es et le plus souvent douloureuses.

Elles ont une tendance spontane´e a` la cicatrisation et re´cidivent

fre´quemment.

La multitude de formes cliniques (syphilides e´rythe´mateuses,

opalines, e´rosives, papuleuses, hypertrophiques) peut

faire e´voquer a` tort un grand nombre de diagnostics diffe´-

rentiels.

Les manifestations ge´ne´rales sont marque´es le plus souvent

par un syndrome pseudogrippal. L’angine syphilitique est

fre´quente. Une micropolyade´nopathie ge´ne´ralise´e est quasi

constante.

Les manifestations cutane´es distinguent deux pe´riodes :

la premie`re floraison avec la rose´ole (macules e´rythe´mateuses

rose paˆle au niveau du tronc et la racine des membres,

respectant la face, non prurigineuses) ;

la seconde floraison avec les syphilides papuleuses

(papules infiltre´es cuivre´es atteignant principalement la

face et les re´gions palmoplantaires, non prurigineuses).

Apre`s une phase de latence asymptomatique, la syphilis

tertiaire de´bute trois a` 15 ans apre`s la contamination. Les

manifestations sont essentiellement neurologiques, cardiaques,

osseuses et cutane´omuqueuses (gommes re´alisant des

nodules hypodermiques inflammatoires indolores le plus

souvent au niveau de la face).

Le diagnostic de syphilis est essentiellement biologique [5].

Les tests re´alise´s en pratique (VDRL et TPHA), longtemps

ne´gatifs en cas de syphilis primaire, sont positifs lors de la

syphilis secondaire, avec des titres e´leve´s en anticorps (fig. 4).

Le patient pre´sente´ dans le cas clinique e´tait positif au VDRL

a` 1/16 et au TPHA a` 1/5120.

Enfin, il n’existe pas de diagnostic anatomopathologique, les

aspects histologiques e´tant variables. Le seul inte´reˆt de la

biopsie e´tant l’e´limination d’un diagnostic diffe´rentiel [6].

Le traitement recommande´ est le « traitement minute » :

benzathine-pe´nicilline (ExtencillineW), 2,4 millions d’UI en

intramusculaire [4]. C’est le traitement dont a be´ne´ficie´

A. Wiss et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2009;110:180-183

Figure 4. Sche´ma simplifie´ d’aide a` l’interpre´tation des se´rologies de la

syphilis.

182

notre patient dans cette observation, favorisant la cicatrisation,

meˆme si celle-ci est en ge´ne´ral spontane´e en l’absence

de traitement.

En cas d’allergie, le traitement par cyclines (VibramycineW

per os, 200 mg/j) ou macrolides (E´rythromicineW per os, 2 g/j)

pendant 15 jours est recommande´.

La re´action de Jarish-Herxheimer associant fie`vre, frissons,

malaise ge´ne´ral et e´ruption cutane´e dans les six heures

suivant l’injection de pe´nicilline est traite´e par corticothe´rapie.

Par ailleurs, une enqueˆte e´pide´miologique est ne´cessaire a` la

recherche et au traitement des partenaires sexuels potentiellement

contamine´s.

C’est la diminution significative du VDRL (baisse du titre du

VDRL de quatre fois en six mois) qui permet de suivre

l’efficacite´ du traitement.

Cependant, les se´rologies de syphilis peuvent rester positives

si le traitement est instaure´ tardivement [5].

Conflits d’inte´reˆts

Il n’y a aucun conflit d’inte´reˆt.

Re´fe´rences

1. Baughn RE, Musher DM. Secondary syphilitic lesions. Clin Microbiol

Rev 2005;18:205–16.

2. Scott CM, Flint SR. Oral syphilis—re-emergence of an old disease

with oral manifestations. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:58–

63.

3. Leao JC, Gueiros LA, Porter SR. Oral manifestations of syphilis.

Clinics 2006;61:161–6.

4. Fleury JE, Agbo-Godeau S. Syphilis buccale. Encycl Med Chir,

Stomatologie, 22-046-A-10,2003:7.

5. Basse-Gue´rineau AL. Diagnostic se´rologique de la syphilis. Institut

de Veille Sanitaire.

6. Carlesimo M, Palese E, Mari E, Feliziani G, La Pietra M, De Marco

G, et al. Isolated oral erosions: an unusual manifestation of

secondary syphilis. Dermatol Online J 2008;14:23.

Des ulce´rations « douteuses » de la cavite´ buccale

183

R

Carcinomes des lèvres

Carcinomes des lèvres

Lotfi Ben Slama

Services de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital de la Salpêtrière et

de l’hôpital américain de Paris, F-75116 Paris, France

Correspondance :

Lotfi Ben Slama, 69 rue de la Tour, F-75116 Paris, France.

lbenslama@noos.fr

Disponible sur internet le :

6 septembre 2008

Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui

forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses

tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La

plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome

épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation

est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),

rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale

précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes

sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes

salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,

plutôt rares dans cette localisation.

Rappels anatomiques

Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le

vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de

contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui

se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal

(figure 1).

La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,

épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu

cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et

commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes

muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente

à la couche glandulaire (figure 2).

en ligne sur / on line on

www.em-consulte.com/revue/lpm

www.sciencedirect.com

Presse Med. 2008; 37: 1490–1496

2008 Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés.

Cancers cutane´ s

Dossier thématique

1490 Mise au point

Key points

Carcinoma of the lips

Epidermoid carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the

skin, is the most common malignant tumor of the lips.

It occurs especially in men.

Its primary causes are sun exposure, smoking, and chronic

irritation.

Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion.

Epidermoid carcinoma may appear clinically as a scaly erosion or

an ulceration.

Standard treatment is surgical excision with reconstruction.

Points essentiels

Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente

des lèvres.

Il survient surtout chez les hommes.

Les causes essentielles sont l’exposition solaire, l’usage du tabac,

des irritations chroniques.

La leucoplasie est la plus fréquente des lésions précancéreuses.

L’aspect clinique du carcinome épidermoïde peut être une

érosion croûteuse ou une ulcération.

Le traitement habituel est la chirurgie d’exérèse avec plastie de

reconstruction.

tome 37 > n810 > octobre 2008

doi: 10.1016/j.lpm.2008.06.008

La vascularisation et le réseau lymphatique sont très importants.

La sensibilité est assurée par des branches du trijumeau

(V), nerf sous-orbitaire pour la lèvre supérieure, nerf mentonnier

pour la lèvre inférieure, et la motricité est assurée par des

branches du facial (VII).

Carcinomes épidermoïdes

Aspects épidémiologiques

L’incidence exacte des carcinomes de la lèvre est difficile à

évaluer car ils font l’objet d’une approche épidémiologique

globale avec les cancers de la cavité buccale, du pharynx et

du larynx (voies aérodigestives supérieures [VADS]) et les

cancers de l’oesophage. Certaines caractéristiques sont en effet

communes, parmi lesquelles le fait qu’ils soient souvent liés au

tabagisme et à la consommation excessive d’alcool. Les derniers

indicateurs et données en France [1] figurent dans le

tableau I.

Les 24 500 nouveaux cas de cancers des VADS et de l’oesophage

observés correspondent pour 63 % à la sphère « lèvres,

cavité buccale, pharynx » (pour 17 % au larynx et pour 20 % à

l’oesophage). Selon les enquêtes, la distribution précise par

sous-localisation varie, elle n’est pas toujours disponible en

France. En 1995, sur un total de 21 597 cancers des VADS

(14 926 chez l’homme et 6 671 chez la femme), 410 localisations

labiales (code 140 dans la classification ICD-9, et C00 dans

l’ICD-10) ont été enregistrées (375 hommes et 35 femmes)

ayant entraîné 104 décès (92 hommes et 12 femmes) [2].

Dans les localisations VADS, le cancer des lèvres est en

7e position chez l’homme et en 9e position chez la femme

par ordre de fréquence. Il représente 6,6 % des cancers

buccaux en France (2 % seulement dans notre série à l’hôpital

de la Salpêtrière) [3].

Ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux rapportés de

manière plus générale chez les caucasiens (race blanche), où

le cancer labial représente 25 à 30 % de tous les cancers

buccaux [4,5]. Cette variation est probablement due à une

implication différente des principaux facteurs de risque : radiations

ultraviolettes (UV) et tabac.

Le carcinome épidermoïde labial est un cancer de l’homme

d’âge mûr. Le sex-ratio est de 10 à 20 :1. La femme est affectée

dans 2 % à 2,8 % des cas ; 90% des patients ont plus de 45 ans

et 50 % ont 65 ans et plus [4]. Le carcinome de la lèvre rouge

est beaucoup plus rare chez les ethnies à peau foncée dont les

individus à peau jaune.

Facteurs étiologiques

L’exposition chronique au soleil (UV) constitue un risque

admis de carcinome labial prédominant chez les personnes

à peau claire ayant vécu au grand air, exposées au soleil et

aux intempéries (paysans, marins) ou vivant dans des latitudes

très ensoleillées (Australie, Texas. . .). Le rôle carcinogène

des UV B est démontré et apparaît prépondérant

devant les UV A et C. Le risque augmente avec la durée de

l’exposition et l’âge, avec un effet seuil. C’est souvent sur des

lésions de chéilite actinique que le carcinome épidermoïde

peut se développer. Son incidence n’est toutefois pas toujours

corrélée à l’exposition au soleil. Comme on l’a vu, d’autres

facteurs exogènes interviennent et ont une action synergique,

en particulier le tabagisme. Le tabac qui peut être

consommé de diverses manières (cigarette, pipe, chique

etc. . .) peut être responsable de kératoses ou leucoplasies

1491 Mise au point

Figure 1

Anatomie des lèvres

Figure 2

Coupe sagittale de la lèvre inférieure

Carcinomes des lèvres

Cancers cutane´ s

tome 37 > n810 > octobre 2008

où les dysplasies épithéliales sont fréquentes, faisant le lit du

carcinome épidermoïde labial.

Des carcinomes labiaux ont par ailleurs été observés chez les

greffés d’organes (reins, coeur, foie) sous traitement immunosuppresseur

dans des délais variant de 2 à 4 ans [6]. Chez les

transplantés rénaux par exemple, il est prouvé que le risque est

majoré en fonction du phototype (clair), d’une exposition

solaire élevée et de la durée de l’immunosuppression induite.

Le rôle cocarcinogène du HPV (Human Papilloma Virus),

fréquemment trouvé dans les lésions de ces patients, demeure

controversé. Il l’est moins dans le carcinome verruqueux qui

peut occasionnellement se localiser aux lèvres avec une évolution

lente vers la transformation maligne.

D’autres affections telles les lésions chroniques (radiodermites,

brûlures) peuvent faire le lit du cancer labial. Il faut également

citer la maladie de Bowen, l’érythroplasie de Queyrat et certaines

génodermatoses tel le xeroderma pigmentosum ou

l’albinisme.

Aspects cliniques

La localisation typique du carcinome épidermoïde labial est le

tiers moyen de la lèvre inférieure. C’est également la localisation

privilégiée chez la femme même s’il existe un plus grand

pourcentage de localisations labiales supérieures que chez

l’homme.

Cliniquement, il apparaît d’emblée, ou se développe sur une

lésion précancéreuse.

Lésions précancéreuses

La leucoplasie est la plus fréquente dans notre expérience. Elle

est le plus souvent d’origine tabagique (leucoplasie en pastille

de la lèvre inférieure des fumeurs de cigarette avec parfois une

lésion similaire en « décalque » au niveau labial supérieur)

(figure 3). Il s’agit de placards plissés blanchâtres plus ou

moins épais et étendus mais superficiels. L’aspect est soit

homogène (hyper-, ortho-, et parakératosique avec un infiltrat

inflammatoire chronique), soit nodulaire inhomogène

(speckled leucoplakia des anglosaxons) où des dysplasies

épithéliales sont souvent rencontrées [7]. Toute fissuration,

érosion ou végétation apparaissant sur une leucoplasie labiale

fait craindre une transformation maligne.

Le carcinome épidermoïde labial peut aussi se développer à

partir d’une chéilite actinique [6]. C’est une hyperkératinisation

réactionnelle apparaissant sur des lésions initialement érythémateuses

et squameuses à surface irrégulière non indurée. Des

croûtes se forment, et leur arrachement provoque de petits

saignements (figure 4). Des surinfections sont possibles. Les

lésions de chéilite actinique doivent être surveillées régulièrement

(au moins 1 fois par an). Il est difficile d’y apprécier

cliniquement la transformation maligne et un contrôle histologique

est souvent indispensable. En présence de dysplasies,

l’exérèse est la règle, souvent en recourant à une vermillonectomie.

Il s’agit de l’ablation de l’ensemble de la lèvre rouge

1492

Tableau I

Indicateurs et données du cancer en France métropolitaine

Cancer, toutes localisations Cancer des VADS + oesophage

Hommes Femmes Hommes Femmes

Mortalitéa 86 520 56 740 9 100 1 600

Incidence (nouveaux cas)a 161 000 117 000 20 900 3600

Admissions en ALDb 135 100 118 800 15 700 2 950

Séjours hospitaliersc 712 600 55 388

a Année 2000.

b Année 2002.

c Année 20002, hors séances de chimiothérapie et radiothérapie.

Figure 3

Leucoplasie tabagique

L Ben Slama

tome 37 > n810 > octobre 2008

pour examen histologique de la totalité de la pièce. La réparation

se fait par glissement de la muqueuse de la face interne de

la lèvre inférieure. Il est à noter que la chéilite actinique peut

être associée à d’autres kératoses actiniques des téguments

exposés, particulièrement la face.

Chéilite actinique et chéilite tabagique peuvent s’associer et

augmenter le risque de carcinome.

Enfin, le carcinome épidermoïde labial peut se développer sur

d’autres lésions précancéreuses comme :

l’e´ rythroplasie de Queyrat (rarement labiale pure) ;

les le´ sions liche´ niennes chroniques ;

les le´ sions de lupus chronique ;

une che´ ilite glandulaire chronique, les cicatrices de bruˆ lures ;

les radiodermites ;

les ulce´ rations chroniques.

Types de description

Le carcinome épidermoïde se présente le plus souvent sous

forme d’une érosion chronique, croûteuse, ou comme une

ulcération à bords irréguliers, infiltrante, d’évolution lente

(figure 5). L’aspect de tumeur végétante ou bourgeonnante

est plus rare. Un signe important est l’induration de la lésion

qui est perceptible en périphérie, plus ou moins étendue en

profondeur, qui déborde toujours largement les limites visibles

de la lésion. En évoluant, la tumeur prend une forme ulcérovégétante.

L’extension du côté buccal peut atteindre le

sillon gingivolabial, la gencive et l’os mandibulaire ou en

dehors la commissure labiale et la joue avec dans ce dernier

cas un pronostic beaucoup plus sévère. Des localisations labiales

multiples sont possibles. Des carcinomes épidermoïdes

peuvent être présents dans d’autres localisations, VADS ou

cutanées.

Les métastases ganglionnaires sont habituellement tardives ; la

fréquence des métastases lymphatiques primaires varie de 2 à

10 % lors de la première consultation [8] ; elles sont sousmentales,

sous-mandibulaires et, dans les cas avancés, préauriculaires

et jugulocarotidiennes. Les carcinomes très bien

différenciés métastasent dans moins de 10 % des cas alors que

les carcinomes peu différenciés métastasent près d’1 fois sur 2.

Les carcinomes labiaux supérieurs croissent plus vite et métastasent

plus rapidement que les carcinomes labiaux inférieurs,

probablement parce que le drainage lymphatique labial supérieur

est plus riche. Métastases mandibulaires et métastases

multiples entraînant des paralysies de nerfs crâniens ont aussi

été rapportées.

Histopathologie

Le carcinome épidermoïde se développe sur une muqueuse

d’apparence saine ou atteinte d’une précancérose originelle

que l’on peut encore parfois reconnaître [9]. C’est une prolifération

épithéliale maligne développée aux dépens des kératinocytes.

Selon le degré d’infiltration et de franchissement de

la membrane basale, on parle de carcinome in situ (ou intraépithélial

ou dysplasie sévère), de carcinome micro-invasif ou

de carcinome invasif.

Dans le carcinome in situ, il existe une transformation segmentaire

de l’épithélium portant sur toute sa hauteur sans

modifications de la membrane basale. L’épithélium est irrégulièrement

stratifié, avec des noyaux de forme et de taille

inégales, hyperchromatiques et des mitoses visibles jusqu’en

surface. Dans le carcinome micro-invasif l’aspect est proche,

mais on détecte également quelques brèches dans la basale

avec effraction de cellules carcinomateuses dans le chorion. Le

carcinome épidermoïde invasif est fréquemment constaté

1493 Mise au point

Figure 4

Chéilite actinique

Figure 5

Carcinome épidermoïde labial inférieur

Carcinomes des lèvres

Cancers cutane´ s

tome 37 > n810 > octobre 2008

d’emblée ou succède aux stades précédents. Il se distingue par

la pénétration de lobules ou travées carcinomateuses en plein

chorion ou déjà dans les tissus adjacents. Un infiltrat inflammatoire

plus ou moins important est présent dans le stroma.

Plusieurs types histologiques peuvent être distingués selon le

degré de maturation kératinocytaire (carcinomes différenciés,

peu différenciés, indifférenciés). Le moins différencié est le

carcinome à cellules fusiformes. Des cellules indépendantes,

fusiformes, ressemblant aux sarcomes y sont observées.

L’étude immunohistologique permet de trouver dans le cytoplasme

de quelques cellules des filaments de cytokératine, ce

qui signe l’origine épidermoïde de ces tumeurs.

Le pronostic des carcinomes épidermoïdes infiltrants (« grading »

histologique) est fonction demultiples facteurs : taille initiale de

la tumeur (T de la classification TNM), présence ou non de

métastases ganglionnaires homo- ou controlatérales, type histologique

(les formes moins différenciées étant en principe plus

sévères), l’existence d’un certain degré de neurotropisme et

enfin la topographie. Les cancers de la lèvre, comparés à ceux des

autres cancers des VADS, ont en principe un bon pronostic.

Formes cliniques particulières

Cancers du versant muqueux de la lèvre inférieure

Cette localisation est fréquente dans les populations qui ont

l’habitude de garder du tabac dans le vestibule buccal, surtout

en Inde, au sud est asiatique mais aussi au Soudan [4]; le tabac

est maintenu dans le vestibule, soit avec de la chaux éteinte

(« catachu ») soit avec une noix ou feuille de betel (« pan ») ou

noix d’Arèque. Au Cambodge, le bétel chiqué est une habitude

féminine, et ce type de cancer est le plus prépondérant chez la

femme. Enfin chez les patients qui placent du tabac à priser

dans le vestibule buccal inférieur, des leucoplasies typiques peu

symptomatiques se développent, uniformes mais mal

circonscrites (figure 6). C’est en particulier le cas aux Etats-Unis

surtout chez les femmes (snuff dipper’s keratosis). L’âge

avancé et une consommation anormalement élevée d’alcool

sont des facteurs favorisant l’apparition du cancer.

Le carcinome épidermoïde adénoïde kystique ou cylindrome,

rare dans cette localisation, n’est qu’une variante du carcinome

épidermoïde se développant à partir des glandes salivaires

accessoires de la face interne des lèvres.

Cancers de la commissure labiale

Ces tumeurs sont rares (4 % des cancers des lèvres). La lésion

est une ulcération fissuraire à base indurée dont l’extension se

produit avec prédilection vers la muqueuse jugale et non la

peau ; elle siège dans certains cas uniquement sur la muqueuse

rétrocommissurale, affleurant la commissure proprement dite.

Elle succède généralement à une leucoplasie le plus souvent

d’origine tabagique (en Inde particulièrement, du fait de fumer

le « bidi », cigarette à bon marché). La présence chronique de

Candida albicans est fréquente, faisant discuter la possibilité

que la lésion soit, à l’origine, celle d’une candidose chronique.

Des formes verruqueuses de carcinome peuvent être observées

aux commissures labiales. Il s’agit le plus souvent de transformation

maligne d’un carcinome verruqueux d’Ackerman (ou

papillomateuse orale floride) ou de l’évolution d’une PVL

(Proliferative verrucous leucoplakia) [7]. Dans le premier

cas, il s’agit souvent d’une lésion papillomateuse jugale plus

ou moins verruqueuse qui s’étend en nappe et atteint la

commissure (figure 7). Différents stades histologiques (stade

I, aspect de papillome avec gros bourgeons épithéliaux renflés

à la base), stade II avec apparition de petits bourgeons secondaires

sur les faces latérales des papilles et épaississement des

couches cellulaires basales) rendent compte de l’évolution

inexorable de ces lésions vers un carcinome infiltrant (stade

III). Les types 16 et 11 du HPV ont été détectés dans ces lésions

orales. Le traitement est chirurgical suivi d’une surveillance

rapprochée pour détecter les récidives, fréquentes. L’irradiation

de ces lésions n’est pas recommandée en raison du risque

d’évolution vers des carcinomes anaplasiques. Des atteintes

ganglionnaires ont été occasionnellement rapportées et les

métastases sont rares.

Dans la PVL, la lésion de départ peut être une leucoplasie

homogène évoluant progressivement pour devenir inhomogène

avec des dysplasies, puis éventuellement nodulaire

et/ou verruqueuse avec transformation maligne.

Explorations

La découverte d’un carcinome épidermoïde labial impose la

recherche, chez les fumeurs, d’une deuxième localisation au

niveau des VADS par un examen complet de la cavité buccale,

de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx : une panendoscopie

peut être proposée. Une radiographie pulmonaire et

une échographie hépatique complètent ces explorations. Pour

1494

Figure 6

Leucoplasie de la face interne de la lèvre inférieure (tabac

chiqué)

L Ben Slama

tome 37 > n810 > octobre 2008

les tumeurs de grande taille (> 2 cm), ou en présence d’adénopathie,

on demande une tomodensitométrie de la région

cervicale pour mieux juger de l’extension locorégionale.

Traitement

Les carcinomes épidermoïdes labiaux relèvent de la chirurgie

d’exérèse avec plastie de reconstruction (techniques de Dieffenbach,

Bernard, Abbé, Estlander, Gillies, McGregor, Ginestet,

Meyer et Shapiro, Johansen, Fries, etc.) [10].

L’aspect fonctionnel est un élément primordial de toute reconstruction

labiale.

Les carcinomes de plus de 2 cm de diamètre associent un

évidement ganglionnaire cervical prophylactique, éventuellement

combiné avec la radiothérapie selon le nombre de ganglions

atteints et la présence de ruptures capsulaires. Pour

certains, un évidement ganglionnaire au moins sus-hyoïdien

est indiqué d’emblée pour toute tumeur supérieure à 1 cm.

La technique d’exérèse par étapes de Mohs nécessite une

équipe entraînée et demeure peu pratiquée en France.

La radiothérapie directe sur la lesion, et particulièrement, la

curiethérapie est actuellement exceptionnelle.

Le taux de survie à 5 ans est > 80 % pour tous les auteurs et

peut atteindre 96,7.

Autres carcinomes labiaux

Les tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires labiales

sont exceptionnelles, comparées à celles des glandes

salivaires principales ou accessoires dans d’autres localisations

(palais). Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques) et

les tumeurs muco-épidermoïdes sont surtout localisés à la lèvre

inférieure. L’aspect est celui d’un nodule qui devient ulcéré.

Leur évolution est plus ou moins rapide et les métastases sont

relativement précoces.

Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent des cancers

cutanés. Il est exceptionnel dans sa localisation sur le versant

cutané labial, plutôt supérieur. Le développement de la tumeur

est lent et sa malignité est purement locale. L’aspect typique

est celui d’une ulcération cutanée entourée d’un bourrelet

perlé. Le type le plus fréquent est l’épithélioma plan cicatriciel

(figure 8). Les formes ulcéreuses ou infiltrantes sont possibles.

Conflits d’intérêts : aucun

1495 Mise au point

Figure 7

Carcinome verruqueux commissural gauche

Figure 8

Carcinome basocellulaire de la lèvre supérieure

Références

[1] Fédération nationale des observatoires

régionaux de la santé. Le cancer dans les

régions de France. Collection «Les études du

réseau des ORS» 2005. http://www.fnors.

org/fnors/ors/travaux/synthesekcer.pdf.

[2] Menegoz F, Lesec’h JM, Rame JP, Reyt E,

Bauvin E, Arveux P et al. Lip, oral cavity and

pharynx cancers in France : incidence,

mortality and trends (period 1975–1995).

Bull Cancer 2002;89:419-29.

[3] Szpirglas H, Ben Slama L. Pathologie de la

muqueuse buccale. EMC. Paris: Elsevier;

1999. (pp. 141–170).

[4] Piette E. Pathologie des lèvres. Traité

de pathologies buccale et maxillofaciale.

Carcinomes des lèvres

Cancers cutane´ s

tome 37 > n810 > octobre 2008

1496

Bruxelles: De Boeck Université; 1991 . (pp.

865–911).

[5] Parkin DM, Whelan SL, Ferlay, Storm H.

Cancer incidence in five continents. Vol. I to

VIII IARC CancerBase No 7, Lyon 2005.

[6] Zitsch 3rd RP, Park CW, Renner GJ, Rea JL.

Outcome analysis for lip carcinoma. Otolaryngol

Head Neck Surg 1995;113:589-96.

[7] Ben Slama L. Lésions précancéreuses de la

muqueuse buccale. Rev Stomatol Chir Maxillofac

2001;102:77-108.

[8] Zitsch 3rd RP, Lee BW, Smith RB. Cervical

lymph node metastases and squamous cell

carcinoma of the lip. Head Neck 1999;21:

447-53.

[9] Le Charpentier Y, Auriol M. Histopathologie

bucco-dentaire et maxillo-faciale. Paris:

Masson; 1998. (pp. 94–96).

[10] Coppit GL, Lin DT, Burkey BB. Current

concepts in lip reconstruction. Curr Opin

Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:

281-7.

L Ben Slama

tome 37 > n810 > octobre 2008

Des

Carcinomes des lèvres

Lotfi Ben Slama
Services de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital de la Salpêtrière et
de l’hôpital américain de Paris, F-75116 Paris, France
Correspondance :
Lotfi Ben Slama, 69 rue de la Tour, F-75116 Paris, France.
lbenslama@noos.fr
Disponible sur internet le :
6 septembre 2008
Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui
forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses
tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La
plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome
épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation
est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),
rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale
précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes
sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes
salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,
plutôt rares dans cette localisation.
Rappels anatomiques
Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le
vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de
contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui
se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal
(figure 1).
La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,
épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu
cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et
commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes
muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente
à la couche glandulaire (figure 2).
en ligne sur / on line on
www.em-consulte.com/revue/lpm
www.sciencedirect.com
Presse Med. 2008; 37: 1490–1496
2008 Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.
Cancers cutane´ s
Dossier thématique
1490 Mise au point
Key points
Carcinoma of the lips
Epidermoid carcinoma, that is, squamous cell carcinoma of the
skin, is the most common malignant tumor of the lips.
It occurs especially in men.
Its primary causes are sun exposure, smoking, and chronic
irritation.
Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion.
Epidermoid carcinoma may appear clinically as a scaly erosion or
an ulceration.
Standard treatment is surgical excision with reconstruction.
Points essentiels
Le carcinome épidermoïde est la tumeur maligne la plus fréquente
des lèvres.
Il survient surtout chez les hommes.
Les causes essentielles sont l’exposition solaire, l’usage du tabac,
des irritations chroniques.
La leucoplasie est la plus fréquente des lésions précancéreuses.
L’aspect clinique du carcinome épidermoïde peut être une
érosion croûteuse ou une ulcération.
Le traitement habituel est la chirurgie d’exérèse avec plastie de
reconstruction.
tome 37 > n810 > octobre 2008
doi: 10.1016/j.lpm.2008.06.008

Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques

Cancers ORL :
les grands principes thérapeutiques
Gilles Poissonnet, Karen Benezery, Frédéric Peyrade, Alexandre Bozec,
René-Jean Bensadoun, Pierre Yves Marcy, José Santini, Olivier Dassonville
Disponible sur internet :
le 23 avril 2007
Institut universitaire de la face et du cou de Nice et Centre Antoine-Lacassagne,
Nice (06)
Correspondance :
Gilles Poissonnet, Centre Antoine-lacassagne, 33 avenue de Valombrose,
06189 Nice Cedex.
Tél. : 04 92 03 14 38
Fax : 04 92 03 15 68
gilles.poissonnet@cal.nice.fnclcc.fr
■ Key points
Upper aerodigestive tract carcinoma:
therapeutic management
Cancers of the upper aerodigestive tract cover the solid tumors of
the oral cavity, pharynx and larynx.
The principal risk factors identified are smoking and alcohol.
Moreover, the combination of alcohol and smoking increases the
relative risk by more than simple multiplication.
The pretreatment work-up represents the starting point in the
natural history of the patient’s disease and conditions recovery and
time course; it must be both specific and exhaustive. It leads to a
TNM classification or staging that is a major prognostic factor and
essential to determination of the appropriate therapy.
Patients with cancer of the upper aerodigestive tract must receive
cooperative multidisciplinary treatment.
Conservative treatment strategies must be favored. Treatment is
essentially surgical and radiological.
Prognosis for survival is poor. For all stages and sites together,
5-year survival remains between 30 and 40%.
■ Points essentiels
Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures regroupent
les tumeurs solides de la cavité buccale, du pharynx et du larynx.
Les principaux facteurs de risques identifiés sont le tabac et l’alcool.
De plus, l’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif.
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Il aboutit à une
classification TNM qui est un facteur pronostique majeur et la clef de
voûte des indications thérapeutiques.
La prise en charge des patients atteints de cancers ORL doit faire
l’objet d’une concertation thérapeutique pluridisciplinaire.
Les stratégies thérapeutiques conservatrices doivent être privilégiées.
Le traitement est essentiellement radiochirurgical.
Le pronostic de survie est mauvais. Pour tous stades et localisations
confondus, la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à
5 ans.
orl/cancérologie
en ligne sur / on line on
www.masson.fr/revues/pm
Presse Med. 2007; 36: 1634–42
© 2007 Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés.
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
doi: 10.1016/j.lpm.2007.03.036
1634 Mise au point
Situation actuelle et objectifs
Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures
(VADS) regroupent les tumeurs solides de la cavité buccale,
du pharynx et du larynx.
Ils sont fréquents en Europe et particulièrement en France où leur
incidence annuelle, la plus élevée après la Hongrie, constitue le
cinquième cancer le plus fréquent, après les cancers du sein, du
côlon et du rectum, de la prostate et du poumon. En France, cette
incidence a été estimée en 2000 aux alentours de 20 000 nouveaux
cas chez l’homme (4e rang par ordre de fréquence) et
3 000 nouveaux cas chez la femme (14e rang par ordre de fréquence).
La mortalité chez l’homme, après un pic de fréquence à
39 pour 100 000 en 1976, a été divisée par 2 à ce jour, soit un
retour au taux de 1950. Chez la femme si la mortalité est bien
moindre, en revanche, elle a doublé depuis 1950, pour être à ce
jour aux alentours de 8 pour 100 000. La mortalité des carcinomes
des VADS est très inégale selon les régions françaises, dans
les départements du Nord Pas-de-Calais, elle approche du double
de celle des départements du Sud-Ouest [1].
En France, 90 % des décès par cancer des VADS chez l’homme
sont attribuables au tabac et/ou à l’alcool [1]. Il existe une
corrélation entre l’âge du début de l’exposition, la dose journalière,
la durée de l’exposition et le risque carcinologique. La
mortalité par cancers des VADS est 7 fois plus élevée chez les
fumeurs de cigarettes que chez les non-fumeurs et reste 3 fois
plus élevée chez les ex-fumeurs que chez les non-fumeurs. Le
rôle du cannabis comme carcinogène est établi [2], en particulier
dans l’incidence des cancers de la langue chez des sujets
de moins de 40 ans. En ce qui concerne l’alcool, le risque est
proportionnel à la dose d’alcool pur consommé, sans effet de
seuil. L’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif
de cancer des VADS : un sujet qui fume 25 cigarettes et boit 10
verres de vin (environ 100 g d’alcool pur) par jour voit son
risque relatif multiplié par 100.
D’autres facteurs de risque comme le bétel et les nitrosamines
carcinogènes pour le cancer de la cavité buccale, le virus EBV
(Epstein-Barr Virus) pour les carcinomes indifférenciés du nasopharynx
(UCNT), certains papillomavirus pour l’oropharynx ou le
larynx (HPV 16 et 18), l’exposition aux hydrocarbures polycycliques
pour la cavité buccale et le larynx, l’amiante pour le carcinome
du larynx, les poussières de bois pour l’adénocarcinome de
l’ethmoïde sont connus. L’immunodépression induite par certains
traitements post-greffes ou acquise comme pour le sida prédispose
à la survenue d’un cancer des VADS.
La meilleure prévention des cancers ORL passe par une réduction
effective et durable de la polyconsommation régulière du
tabac et de l’alcool. Des actions éducatives régionales précoces
sont à la base de toute politique de prévention.
Le particularisme de ces tumeurs rend compte de l’histoire
naturelle de ces cancers qui touchent le plus souvent l’homme
de 50 à 70 ans.
En effet, dans leur grande majorité ce sont des carcinomes
épidermoïdes plus ou moins différenciés (90 % des cas).
Ces tumeurs siègent dans une région anatomique complexe,
aux nombreuses localisations et sous-localisations, dont la
lymphophilie est importante (15 à 50 % d’atteinte ganglionnaire
selon le site tumoral pour les cous “N0”) [3]. Ces particularités
compliquent à la fois le bilan préthérapeutique et le
traitement (abord chirurgical, procédé de réparation, balistique
des radiations ionisantes à hautes doses, etc.).
En France, la distribution de ces tumeurs selon la localisation
est approximativement la suivante : cavités nasosinusiennes et
nasopharynx 5 %, lèvres 10 %, cavité buccale 20 %, oropharynx
25 %, larynx 25 %, hypopharynx 15 %.
Le diagnostic est fait le plus souvent à un stade tardif chez des
patients souvent négligents car l’évolution est essentiellement
locorégionale cervicofaciale, et c’est à un stade déjà avancé
que le syndrome de masse endocavitaire et/ou cervical va
entraîner un retentissement fonctionnel sur les fonctions de
déglutition et de respiration. Une adénopathie cervicale indolore
d’apparence isolée est souvent longtemps négligée par le
patient. Le larynx constitue une exception par la dysphonie
présente dès le début de la maladie pour les tumeurs de la
corde vocale.
Par ailleurs, on note la grande fréquence des localisations multiples
synchrones ou métachrones (10 à 20 %), le risque évolutif
important de récidive locorégionale et un taux de métastases
à distance (poumons, foie, os, système nerveux central)
de 5 à 15 %.
Les comorbidités associées sont fréquentes (plus de 50 % des cas
lors de la première consultation), notamment cardiorespiratoires,
hépatiques, vasculaires et les carences nutritionnelles multiples.
Enfin le caractère algique et mutilant de ces tumeurs malignes
qui vont devenir “visibles” aggrave le handicap et augmente
encore les difficultés thérapeutiques, compliquées de plus par
un contexte socioprofessionnel souvent difficile.
Glossaire
CHEP cricohyoïdoépiglottopexie
CHP cricohyoïdopexie
EBV Epstein-Barr Virus
EFR épreuves fonctionnelles respiratoires
EGF Epidermal Growth Factor
IMRT radiothérapie par modulation d’intensité
IRM imagerie par résonance magnétique
RC3D radiothérapie conformationnelle
en 3 dimensions
RCMI radiothérapie conformationnelle
avec modulation d’intensité
REGF récepteur de l’EGF
TDM tomodensitométrie
TEP tomographie par émission de positons
UCNT carcinomes indifférenciés
du nasopharynx
VADS voies aérodigestives supérieures
Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques
orl/cancérologi e
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1635 Mise au point
Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la prévention
primaire avec la diminution des facteurs de risque principaux
que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par
le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac
alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stratégie
thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus
fréquent).
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan locorégional
nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale,
associée si possible à une fibroscopie bronchique et oesogastrique,
à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des
cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique,
oesophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effectuées
à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen
endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale
orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie
par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM thoracomédiastinale,
TEP : tomographie par émission de positons).
L’état dentaire est apprécié (panorex, consultation spécialisée).
Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui
est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indications
thérapeutiques.
Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le
terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites
fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires,
bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi
l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbidités
associées en utilisant des scores pour aboutir à des échelles
de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le
Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronologique
du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt
l’âge physiologique qui sera apprécié.
Stratégie thérapeutique
Traitements chirurgicaux
Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes
directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements
ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de substance
chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les
chirurgies mutilantes (laryngectomisés).
En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techniques
les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les
voies camouflées comme le respect labial inférieur par la technique
du degloving pour les tumeurs buccopharyngées postérieures
(buccopharyngectomies transmandibulaires conservatrices)
[4] ou bien encore l’usage de voies combinées
endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la
mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuccale
pour les cavités nasosinusiennes.
L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications
de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pharyngolaryngectomie
totale) avec trachéostomie définitive aux
lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage postradique.
Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont
le développement des techniques de conservation fonctionnelle
laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du
pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngolaryngectomies
supraglottiques, les hémipharyngolaryngectomies
supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdoépiglottopexie
(CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la
laryngectomie frontale antérieure reconstructive [5].
La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et
les aires de drainage sont sectorisées [6]. Les techniques de
curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de
plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel
qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le muscle
sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division
de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et
les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’amélioration
des techniques d’imagerie autorise la réalisation de curages
sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lymphoscintigraphie
et détection du ganglion sentinelle pour certaines
localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est
encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste
réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse
interstitielle cervicale.
Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et
du cou ont été réalisés cette dernière décennie [7]. Elle répond
à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carcinologique
possible, la diminution des complications postopératoires
et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socioprofessionnelle
et de rétablir une qualité de vie optimale.
Les techniques de réparation font appel à des procédés classiques
comme les sutures simples, les greffes cutanées et les
lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés
(muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des
lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et microanastomosés,
simples ou composites, autorise l’augmentation
des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes
surfaces disponibles et le comblement de volumes importants
(cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la
réparation de structures complexes comme la réparation d’une
interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula
[péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du
palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine,
des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux.
Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la
continuité pharyngo-oesophagienne après pharyngolaryngectomie
circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé,
etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirurgical
et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et
Poissonnet G, Benezery K, Peyrade F, Bozec A, Bensadoun RJ, Marcy PY et al.
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1636
sepsis cervical particulièrement en situation post-radique. Ceci
implique une fiabilité optimale du lambeau et une morbidité
minimale du prélèvement.
En parallèle avec l’objectif carcinologique, la réinsertion socioprofessionnelle
grâce à une restauration de la qualité de vie
doit être prise en compte d’emblée. Il s’agit de limiter les
séquelles fonctionnelles par la préservation ou le rétablissement
des fonctions de mastication, de déglutition, d’élocution
et d’ouverture buccale, mais aussi de diminuer la rançon
esthétique à la fois cervicofaciale et au niveau du site de prélèvement
du lambeau. C’est donc savoir utiliser des techniques
fiables pour conserver la mobilité linguale et l’indépendance
des structures anatomiques (vestibules, plancher de la bouche),
restaurer la continuité mandibulaire ou préserver la fonction
vélopharyngée, ou bien encore restaurer la sangle labiomentonnière
ou préparer et faciliter une réhabilitation
dentaire ultérieure. Pour cela, il faut disposer d’un large choix
de moyens de reconstruction adaptés à chaque type d’exérèse
et d’une fiabilité maximale.
Toutes ces techniques vont trouver une place de choix dans la
réparation des tissus radionécrotiques ; il s’agit d’une chirurgie
délicate et difficile, comme celle de la prise en charge d’un
pharyngostome post-radique évolué ou d’une ostéoradionécrose
mandibulaire.
Enfin, la réhabilitation du laryngectomisé permet actuellement
d’obtenir des résultats particulièrement gratifiants grâce à la
mise en place d’une prothèse phonatoire dans le même
temps que celui de la laryngectomie, l’utilisation précoce de
filtres de trachéostome puis d’une valve phonatoire “mains
libres” qui permet une vocalisation quasi naturelle grâce à
une rééducation orthophonique ciblée.
Radiothérapie
La radiothérapie est un traitement dit “locorégional” parce
qu’il agit directement sur la zone du cancer et sur sa proche
périphérie, notamment sur les premiers ganglions. L’irradiation
par voie externe (transcutanée) est le type de radiothérapie le
plus utilisé.
Le traitement par radiothérapie implique un compromis entre la
nécessité d’irradier suffisamment le tissu cancéreux pour permettre
le contrôle local de la tumeur et la volonté d’irradier au
minimum les tissus sains voisins afin de limiter la morbidité. Les
progrès technologiques en imagerie médicale, en informatique
et en radiothérapie ont permis, depuis une décennie, de développer
la radiothérapie conformationnelle, qui se “conforme” au
mieux à la géométrie dans l’espace tridimensionnel de la
tumeur. La radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions
(RC3D), en conformant les faisceaux d’irradiation au volume
tumoral à traiter, présente théoriquement 2 avantages. D’une
part, pour une dose d’irradiation similaire à la radiothérapie
conventionnelle, elle diminuerait la morbidité des tissus sains
voisins. D’autre part en permettant d’augmenter la dose dans
les tissus cibles, elle vise à améliorer le contrôle tumoral local,
sans accroître la morbidité induite. On parle alors d’optimisation
de l’index thérapeutique (rapport efficacité/toxicité).
Cela est d’autant plus important dans les cancers des voies
VADS, où les volumes cibles tumoraux sont à proximité de
nombreux organes sensibles (que l’on souhaite donc protéger)
comme la moelle épinière, la peau et les muqueuses, les pièces
osseuses et cartilagineuses, les dents, les glandes salivaires
(parotides), mais également les globes oculaires, les nerfs
optiques, l’encéphale, etc. Il faut bien se représenter que le ou
les volumes-cibles considérés incluent non seulement la
tumeur proprement dite, mais également les territoires
d’extension éventuels et les aires ganglionnaires de drainage.
L’étape ultérieure est la radiothérapie conformationnelle par
modulation d’intensité ou “RCMI”. Par son principe physique,
elle permet de modifier volontairement la dose au sein même
du champ d’irradiation, en modulant l’intensité en énergie des
faisceaux d’irradiation [8]. Le progrès de cette technique,
devenue opérationnelle en France au cours de l’année 2000,
réside essentiellement dans sa capacité à épargner les organes
à risque et à couvrir de façon plus efficace (plus homogène et
plus précise) les volumes cibles. C’est notamment le cas où les
volumes cibles sont de forme concave autour d’organes à
risque (tumeur de la paroi pharyngée postérieure enroulée
autour de la colonne vertébrale par exemple) et plus particulièrement
en cas de nécessité d’irradier de nouveau une
tumeur [9]. Cette technique permet également l’escalade de
dose avec un meilleur index thérapeutique, avec comme
espoir un meilleur contrôle de la maladie et une amélioration
notable de la qualité de vie. En effet, la protection des glandes
salivaires peut apporter un confort non négligeable pour les
patients, en diminuant voire en évitant l’hyposialie ou encore
“xérostomie”, séquelle parfois majeure bien connue des traitements
par irradiation sur la sphère ORL.
L’index thérapeutique de la radiothérapie peut également être
augmenté par différents moyens comme les modifications du
fractionnement, l’utilisation de radiosensibilisants ou de radioprotecteurs
ou l’association avec de la chimiothérapie. Les progrès
obtenus (ou attendus) grâce à ces possibilités incitent à
s’interroger sur la place actuelle de la radiothérapie conventionnelle
dans les cancers des VADS [10].
Le fractionnement peut concerner la dose totale ou le temps
total. À partir des modifications de ces paramètres, trois schémas
sont possibles : hyperfractionné (augmentation de la dose
totale à temps constant), accéléré (diminution du temps total
sans modification de la dose totale) voire très accéléré (diminution
du temps total et de la dose totale).
Au cours de la radiothérapie hyperfractionnée, la diminution de la
dose/fraction permet d’épargner les tissus sains à renouvellement
tardif concernés par les effets tardifs du traitement (fibrose,
nécrose). La dose peut être augmentée jusqu’à 80 Gy. Cette
radiothérapie modifiée s’avère supérieure à la radiothérapie
Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques
orl/cancérologi e
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1637 Mise au point
conventionnelle en termes de contrôle tumoral local. En revanche,
elle a peu d’impact sur la survie. Cependant la toxicité tardive,
qui reste un facteur limitant de l’irradiation, n’est pas
influencée par l’augmentation de la dose totale.
La radiothérapie accélérée se justifie par le fait que les cancers
épidermoïdes de la tête et du cou sont des tumeurs à prolifération
extrêmement rapide: leur temps de doublement potentiel
est de moins de 3 jours. Par ailleurs, par rapport à la radiothérapie
conventionnelle, l’allongement de la radiothérapie a
un effet néfaste lié à la probabilité de perte de contrôle tumoral,
qui est variable, mais constante. D’où l’idée d’accélérer le
traitement pour obtenir de meilleurs résultats. Une hypothèse
qui semble confirmée en termes de contrôle local de la
tumeur, mais, là encore, sans effet significatif sur la survie.
Enfin, la curiethérapie consiste à délivrer des rayons au plus
près de la tumeur par l’intermédiaire de sources radioactives
telles que le césium-137, l’iridium-192 ou l’iode-125.
Ces sources sont appliquées dans l’organisme au contact des
cellules cancéreuses, soit directement, soit scellées dans des
“vecteurs”. Cette méthode permet d’irradier la tumeur en protégeant
au maximum les organes voisins et dans certains cas
d’éviter les traitements chirurgicaux. La curiethérapie s’adresse
au traitement de tumeurs de petit volume, aux contours précis
et facilement accessibles (voile du palais, luette, etc.).
Les effets secondaires observés durant l’irradiation sont essentiellement
la radio-épithélite et la radiomucite qui peuvent
nécessiter la mise en place d’une alimentation entérale continue
par sonde. Ils sont habituellement réversibles mais leur
intensité peut parfois imposer l’arrêt du traitement qui est un
facteur pronostique péjoratif pour le contrôle de la maladie et
la survie. Les complications chroniques surviennent à partir de
la sixième semaine après la fin du traitement ; les plus fréquentes
sont la xérostomie et l’induration tégumentaire cervicale.
Les complications dentaires doivent être prévenues par la
remise en état avant traitement et par des soins quotidiens
(bains de bouche, gouttières fluorées) à vie. La toxicité tardive
comme la constriction permanente des maxillaires, la sténose
pharyngée, la nécrose laryngée et la myélite post-radique plus
rares sont toujours à redouter. La toxicité actinique peut être
majorée par une chimiothérapie concomitante.
Chimiothérapie
La chimiothérapie a été proposée pour tenter d’améliorer le
contrôle local et la survie selon plusieurs modalités [4, 11] :
en induction, adjuvante ou concomitante à la radiothérapie.
Jusqu’à présent, aucun des médicaments utilisés, seuls ou
combinés, en induction ou dans un but adjuvant n’a jamais
démontré un bénéfice significatif sur la survie quels que soient
le stade et la localisation tumorale [12].
Cependant, la chimiothérapie d’induction a montré un intérêt
dans la préservation laryngée, des cancers avancés du larynx
et de l’hypopharynx, avec une bonne corrélation entre la chimiosensibilité
et la radiosensibilité, en permettant des taux de
larynx préservés non opérés de l’ordre de 40 à 60 % à survie
inchangée [12-15]. Les modalités actuelles reposent soit sur
l’administration classique de cisplatine à 100 mg/m2 à J1 et de
5-FU à 1 000 mg/m2 de J1 à J5, selon 3 cycles débutant à J1,
J22, J43 (protocole PF), soit sur une combinaison de taxotère à
75 mg/m2 à J1, de cisplatine à 75 mg/m2 à J1 et de 5-FU à
750 mg/m2 de J1 à J5, selon 3 ou 4 cycles débutant à J1, J22,
J43 (protocole TPF, essais EORTC 24971/TAX 323). L’apport du
taxotère a permis la diminution des doses de cisplatine et de
5-FU favorisant ainsi la tolérance et l’observance au traitement.
Le protocole TPF suivi de radiothérapie est significativement
supérieur au protocole PF suivi de radiothérapie en termes
de taux de réponse, de survie sans progression de la
maladie et de survie globale (essai GORTEC 2000-01). L’efficacité
du protocole TPF en induction a été confirmée avant radiochimiothérapie
(avec carboplatine) en termes de survie sans
progression (essai TAX 324). La chimiothérapie d’induction
puis concomitante à la radiothérapie améliore le taux de
réponse au prix d’une toxicité muqueuse plus élevée de
l’ordre de 20 % [16]. Le protocole TPF s’impose actuellement
comme le nouveau standard quand une chimiothérapie
d’induction est indiquée.
L’association concomitante de la chimiothérapie cytotoxique et
de la radiothérapie permet d’améliorer le contrôle local et de
réduire le risque de dissémination métastatique des tumeurs
avancées (stades III et IV). Elle est également une alternative
possible comme traitement exclusif des tumeurs du pharyngolarynx
qui relèvent d’une laryngectomie totale [17].
La radiochiomiothérapie a été évaluée avec une monothérapie
(5-FU, hydroxyurée, mitomycine, sels de platine) ou en
polychimiothérapie.
Actuellement elle peut être considérée comme un traitement
standard des tumeurs de stades III et IV non résécables, en
sachant que la mucite en est le principal facteur de toxicité
limitant [18]. La toxicité tardive est plus fréquente pour les
tumeurs du larynx et de l’hypopharynx, et son bénéfice n’a
pas été réellement démontré chez les patients âgés de plus de
70 ans.
Deux essais randomisés comparant la radiothérapie et la radiochimiothérapie
postopératoire (avec 3 cures de cisplatine) chez
des patients atteints d’un cancer des VADS avec au moins
2 facteurs de risques péjoratifs (marges d’exérèse tumorale,
adénopathie en rupture capsulaire) ont démontré une amélioration
de la survie en faveur de la radiochimiothérapie postopératoire
(EORTC 22981, RTOG 9501) [14, 19].
Des protocoles de réirradiation avec chimiothérapie concomitante
pour les récidives locorégionales ont été proposés sans
progrès décisifs en termes de survie et au prix d’une toxicité
élevée. Le traitement des récidives locorégionales par réirradiation
avec chimiothérapie concomitante (5-FU et hydroxyurée)
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1638
après chirurgie de rattrapage [20] n’a montré qu’un avantage
en ce qui concerne la survie sans progression de la maladie et
aucune amélioration de la survie globale.
Thérapies ciblées
Les avancées récentes dans la compréhension des mécanismes
moléculaires de l’oncogenèse et particulièrement dans les voies
de la signalisation cellulaire ont permis de développer des drogues
plus spécifiques qui ciblent sélectivement les cellules cancéreuses.
Dans le cas des cancers ORL, le récepteur membranaire à
l’EGF (Epidermal Growth Factor) est souvent surexprimé par les
cellules tumorales [21, 22]. Cette surexpression majore le niveau
de prolifération tumorale, le risque de récidive métastatique et le
risque de radiorésistance. C’est un facteur pronostique indépendant
reconnu (mais peu utilisé) ainsi qu’une cible thérapeutique
de choix, soit par l’utilisation d’un anticorps monoclonal (cétuximab),
soit par l’application d’un inhibiteur spécifique de l’activité
tyrosine-kinase intracellulaire du REGF ou récepteur de l’EGF (erlotinib,
géfitinib). Des résultats cliniques récents ont montré un
effet chimio et radiosensibilisant de drogues ciblant le REGF
[23]. Une étude récente multicentrique a démontré la supériorité,
en termes de contrôle local et de survie, de l’association d’un
anti-REGF (cétuximab) radiothérapie, versus radiothérapie seule,
concernant des tumeurs avancées (stades II et IV) non métastatiques,
sans augmentation de la toxicité [24]. La critique principale
de cet essai étant un bras de référence non optimal puisque
ne comportant que de la radiothérapie sans chimiothérapie.
L’apport des thérapies ciblées combinées à la chimiothérapie pour
le traitement des cancers en récidive locorégionale ou en phase
métastatique et progressant sous chimiothérapie est encore en
évaluation. Deux études récentes de phase II ont montré la faisabilité
en termes de tolérance (anémie, réaction acnéiforme, troubles
digestifs), sans augmentation de la survie [25-27].
Traitements associés
Dès l’annonce du diagnostic le patient est inscrit dans un parcours
de soins balisé. Les soins de support multidisciplinaires
sont coordonnés. Ils contribuent à la prise en charge globale
du malade tout au long de sa maladie. Ils concernent la douleur,
l’asthénie, les problèmes nutritionnels, digestifs et odontologiques,
les troubles respiratoires, le handicap phonatoire
(laryngectomisés), la réadaptation sociale et l’aide psychologique
(souffrance psychique et dénaturation de l’image corporelle).
L’aide au sevrage de l’alcool et du tabac est réalisée
autant que possible. Cette prise en charge continue va
jusqu’au stade ultime de l’accompagnement en fin de vie
dans les situations palliatives sans possibilité curative.
Indications
Le traitement des cancers ORL nécessite un bilan préthérapeutique
très précis de l’extension tumorale locorégionale ainsi
que du terrain et de la comorbidité associée. Il doit prendre
en considération à la fois le site tumoral primitif et les aires
ganglionnaires cervicales (métastases) de principe ou de
nécessité [3, 10].
Plusieurs techniques peuvent être utilisées, seules ou combinées.
Si la chirurgie et la radiothérapie peuvent à elles seules
être curatrices, la chimiothérapie ne peut se concevoir qu’en
association néoadjuvante ou synchrone de la radiothérapie
unique ou postopératoire. Ces méthodes thérapeutiques multiples,
dans leur choix comme dans leurs modalités, la complexité
même de ces tumeurs sur le plan anatomofonctionnel,
l’évolution locorégionale naturellement monstrueuse, imposent
tout naturellement la nécessité d’une réflexion et d’un
choix multidisciplinaire, le respect des référentiels classiques
(standards, options et recommandations, niveaux de preuves,
etc.), l’établissement de thésaurus par unité de concertation,
la définition de critères de choix et d’arbres décisionnels adaptés
par les équipes traitantes : traitement exclusif par chirurgie
ou radiothérapie, choix des traitements combinés (chirurgie ou
radiothérapie première), indications des traitements de rattrapage
dans les cas encore fréquents de récidive locorégionale.
La concertation multidisciplinaire permet en outre l’inclusion
de certains malades dans les essais thérapeutiques en cours.
Elle permet aussi une prise en charge optimale des soins de
support (algologie, renutrition par sonde nasogastrique ou gastrostomie,
soutien psychologique, etc.).
Il existe des facteurs déterminants dans le choix thérapeutique
que sont : la localisation et la sous-localisation tumorale,
l’aspect macroscopique lésionnel (bourgeonnant ou infiltrant,
inflammatoire, bien limité ou non), la taille tumorale, le statut
ganglionnaire et la présence de métastases à distance (stade
TNM), le contexte carcinologique historique (récidive, seconde
localisation, post-radique, etc.), l’âge physiologique et la
comorbidité.
Les tendances thérapeutiques actuelles, dans le respect des
principes de la carcinologie, sont au développement des stratégies
conservatrices, chirurgicales ou non chirurgicales [17].
Dans les centres spécialisés, la recherche clinique a pour but
de favoriser les progrès thérapeutiques à partir des résultats
des études cliniques et de définir des nouveaux protocoles.
Selon les stades
Pour les tumeurs débutantes T1-T2 N0, selon la localisation, le
traitement de choix est la chirurgie fonctionnelle ou la radiothérapie
exclusive (curiethérapie, conventionnelle ou IMRT :
radiothérapie par modulation d’intensité). La chirurgie peut
être transorale, endoscopique (laser CO2) ou par voie cervicale
(pharyngectomies et laryngectomies partielles) ; pour la majorité
des cas, un curage ganglionnaire sélectif ou radical modifié,
uni ou bilatéral est réalisé de principe. Il n’y a pas de place
pour la chimiothérapie.
Cancers ORL : les grands principes thérapeutiques
orl/cancérologi e
tome 36 > n° 11 > novembre 2007 > cahier 2
1639 Mise au point
Pour les tumeurs évoluées T3-T4 N > 0, plusieurs options sont
possibles, le choix doit être adapté à chaque cas particulier.
La chirurgie, fonctionnelle ou radicale et réparatrice sur la
tumeur et les ganglions, sera toujours suivie d’une radiothérapie
postopératoire conventionnelle ou associée à la chimiothérapie
si des facteurs de mauvais pronostic sont présents.
La radiothérapie exclusive, sur le mode conventionnel, bifractionnée,
ou accélérée avec concomitant boost, peut être associée
à la chimiothérapie ou à une thérapie moléculaire ciblée
(cétuximab 400 mg/m2 une semaine avant le début de la
radiothérapie puis 250 mg/m2 hebdomadaire pendant la
durée de la radiothérapie) [27]. La chimiothérapie concomitante
fait appel au cisplatine, au 5-FU, au carboplatine et à la mitomycine
C, selon des schémas de mono ou polychimiothérapies.
La préservation laryngée fait appel soit à une chimiothérapie
d’induction selon le protocole PF ou TPF suivi de radiothérapie
conventionnelle en cas de réponse > 50 % ou de laryngectomie
totale, curage bilatéral et radiothérapie complémentaire
en cas de réponse < 50 % ; soit à une radiochimiothérapie
avec du cisplatine à 100 mg/m2 à J1, J22 et J43 puis une surveillance
simple en cas de réponse complète ou une laryngectomie
totale et un curage ganglionnaire en cas de réponse
incomplète [4, 10, 17].
Selon la localisation
Les carcinomes de la cavité buccale sont de façon classique
traités et contrôlés par la chirurgie dans 60 à 90 % des cas,
la radiothérapie postopératoire étant réservée aux formes infiltrantes
évoluées ou aux cas d’atteinte ganglionnaire multiple.
Les tumeurs de l’oropharynx sont traitées en première intention
soit par radiothérapie, soit par chirurgie suivie de radiothérapie
pour les formes plus infiltrantes (en particulier le sillon
amygdaloglosse).
Pour les carcinomes du larynx : les tumeurs limitées peuvent
être traitées par la chirurgie fonctionnelle exclusive, mis à part
le cas particulier de la corde vocale où la radiothérapie exclusive
en champs étroits reste une excellente indication. Pour les
tumeurs plus évoluées la laryngectomie totale garde une indication
pour les lésions transfixiantes cartilagineuses ou les
extensions sous-glottiques avancées ; dans les autres cas, des
protocoles de conservation laryngée doivent être proposés.
Pour les carcinomes de l’hypopharynx, les lésions limitées
peuvent être traitées par chirurgie partielle suivie de radiothérapie,
les formes évoluées relevant de protocoles de préservation
laryngée, la chirurgie mutilante (pharyngolaryngectomie
totale, pharyngolaryngectomie circulaire) étant plutôt réservée
pour le rattrapage des échecs médicaux [4].
Les carcinomes des cavités nasosinusiennes sont traités préférentiellement
par l’association chirurgie suivie de radiothérapie
externe.
Le carcinome peu différencié du cavum est traité par radiothérapie
exclusive selon le mode conformationnel ou au mieux
par RCMI (radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité) pour les formes limitées (T1 et T2 N0), tandis
que pour les formes plus évoluées, l’association d’une chimiothérapie
avec la radiothérapie est la règle [28].
Résultats
La localisation, la taille de la tumeur primitive et les métastases
ganglionnaires cervicales sont les principaux facteurs qui déterminent
la survie des carcinomes épidermoïdes des VADS.
L’analyse des taux de survie est rendue difficile par la grande
hétérogénéité de ces tumeurs, par l’importance de la lymphophilie
et son retentissement dans la survie, par la complexité
des traitements mis en oeuvre et la difficulté de mener des
essais randomisés prolongés dans le temps. Tous stades et
localisations confondus la survie reste en moyenne entre 30 et
40 % à 5 ans [11].
Selon le stade
En ce qui concerne les tumeurs débutantes T1-T2 N0, le
contrôle local est de l’ordre de 90 % et la survie à 5 ans de
l’ordre de 80 %. Le risque essentiel est l’apparition d’un
second cancer dans les 2 ans.
Pour les tumeurs avancées T3-T4 N > 0, le contrôle locorégional
de la maladie est de 40 à 80 % selon la localisation et la
survie à 5 ans de 20 à 50 %. Le risque de récidive locale est de
40 à 60 % ; celui de métastases à distance de 15 à 30 % ; celui
de second cancer de 10 à 15 %.
Selon la localisation
Pour la cavité buccale, la survie globale moyenne à 5 ans est
de l’ordre de 50 % tous stades, sous-localisations (plancher,
langue, palais, face interne de joue, etc.) et traitements
confondus.
Pour l’oropharynx, la survie à 5 ans varie de 10 à 60 % selon le
stade et la sous-localisation (amygdale, vallécules, base de
langue, paroi pharyngée postérieure).
Pour le larynx le taux de survie globale à 5 ans tous stades
confondus est de l’ordre de 60 % (80 à 95 % pour les petites
tumeurs de la corde vocale, mais aux alentours de 50 % pour
les tumeurs plus avancées).
Pour l’hypopharynx (tous stades et sous-localisations confondus),
les résultats globaux en termes de survie restent médiocres,
de l’ordre de 15 à 25 % à 5 ans.
La survie à 5 ans des carcinomes épidermoïdes des cavités
nasosinusiennes est de 50 à 70 % pour les tumeurs limitées
(T1 T2), et de 25 à 30 % pour les formes évoluées (T3 T4).
L’association radiochimiothérapie concomitante a montré des
taux de survie de plus de 70 % pour des formes avancées
des carcinomes nasopharyngés (stades III et IV) [28].
Les cancers de la tête et du cou présentent un risque important
de récidive locorégionale lors des 2 premières années qui
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suivent le traitement initial. Le traitement de ces récidives
reste difficile et souvent décevant, particulièrement quand la
récidive survient après un traitement chirurgical suivi de radiothérapie
postopératoire. La question d’une chirurgie de rattrapage
après radiochimiothérapie devient une éventualité de
plus en plus fréquente, mais le pourcentage de patients qui
peuvent en bénéficier n’excède pas 50 %, excepté pour les
récidives laryngées. Les résultats en termes de survie se
situent alors autour de 15 à 25 % à 5 ans. Par ailleurs, les
résultats fonctionnels après chirurgie de rattrapage sont souvent
médiocres [29].
Le risque de métastase à distance est de l’ordre de 15 % par
an, plus particulièrement encore pour certaines localisations
comme l’oropharynx ou l’hypopharynx.
Conclusion
Concernant les tumeurs limitées, la chirurgie fait appel aux
techniques de conservation fonctionnelle, tandis que pour les
tumeurs avancées, les pertes de substance sont traitées par
des techniques de reconstruction complexes, notamment par
les lambeaux libres.
La radiothérapie conformationnelle apporte un progrès indiscutable
dans la prise en charge de ces tumeurs tant sur le plan
de l’efficacité que des effets adverses. Pour les tumeurs avancées,
la radiochimiothérapie concomitante et la radiothérapie
hyperfractionnée (escalade de doses) ont montré une augmentation
modérée mais significative des taux de survie et
de contrôle locorégional. La radiochimiothérapie postopératoire
est indiquée dans les formes de mauvais pronostic chez
les sujets âgés de moins de 70 ans. L’association du cisplatine,
du 5-FU et du taxotère est le nouveau standard de la chimiothérapie
d’induction pour la préservation laryngée dans les
tumeurs avancées (T3-T4).
L’association d’une thérapie moléculaire ciblée à la radiothérapie
a montré sa supériorité (par rapport à la radiothérapie
exclusive) dans la survie pour les tumeurs avancées.
Le traitement des récidives locales dépend des possibilités de
rattrapage chirurgical et/ou de la réirradiation dont les indications
restent souvent limitées.
L’efficacité de certaines molécules en phase 2 métastatique
n’a jamais été confirmée dans les phases 3 où le bras de référence
comprenait des sels de platine.
La classification TNM reste le meilleur indicateur pronostique
de la survie.
Si les progrès thérapeutiques ont indiscutablement apporté
une amélioration en termes de morbidité et de qualité de
vie, et si les petites tumeurs gardent un pronostic acceptable,
avec un contrôle local dans 80 % des cas, dans les tumeurs
avancées le contrôle local est obtenu dans seulement 30 à
60 % des cas et la survie à 5 ans est de 15 à 40 %.
Concernant les thérapeutiques classiques de ces tumeurs ORL,
les progrès potentiels que l’on peut attendre, notamment en
balistique de radiothérapie, en chirurgie réparatrice avec les
lambeaux libres, avec de nouvelles drogues cytotoxiques en
chimiothérapie, amélioreront très certainement le pronostic
de ces tumeurs. C’est l’association de ces thérapies standards
qui permettra un meilleur contrôle tumoral. Le développement
des essais cliniques coopératifs est un impératif pour tester
objectivement ces nouvelles stratégies.
C’est certainement en biologie moléculaire que les progrès
sont à attendre en améliorant la connaissance de la signalétique
des cellules tumorales, pour mettre en évidence de nouvelles
cibles thérapeutiques.
Conflits d’intérêts : aucun
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1642
Carcinomes des lèvres
Lotfi Ben Slama
Services de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital de la Salpêtrière et
de l’hôpital américain de Paris, F-75116 Paris, France
Correspondance :
Lotfi Ben Slama, 69 rue de la Tour, F-75116 Paris, France.
lbenslama@noos.fr
Disponible sur internet le :
6 septembre 2008
Les lèvres sont constituées de toutes les parties molles qui
forment la paroi antérieure de la cavité buccale. De nombreuses
tumeurs malignes peuvent occasionnellement les affecter. La
plus fréquente (plus de 90 % des cas), est le carcinome
épidermoïde, ou épithélioma spinocellulaire, dont la localisation
est typiquement labiale inférieure (plus de 95 % des cas),
rarement labiale supérieure. La précession d’une lésion épithéliale
précancéreuse est très fréquente. D’autres carcinomes
sont rencontrés, en particulier salivaires naissant des glandes
salivaires accessoires sous-muqueuses et basocellulaires,
plutôt rares dans cette localisation.
Rappels anatomiques
Les lèvres présentent 3 zones : un versant cutané pur, le
vermillon ou lèvre rouge (zone de Klein) entre la zone de
contact des 2 lèvres et la peau, un versant muqueux pur qui
se réfléchit sur la gencive en formant le vestibule buccal
(figure 1).
La structure des lèvres comporte de dehors en dedans : la peau,
épaisse et riche en follicules pileux et glandes sébacées, le tissu
cellulaire sous-cutané, absent dans la région médiane et
commissurale, le squelette musculaire ; une couche de glandes
muqueuses salivaires labiales, et la muqueuse, très adhérente
à la couche glandulaire (figure 2).
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